Afspraak maken

inEPD - Web-module

REDLEX Fysio - Afspraak formulier - Fysiotherapie

Algemene gegevens:


Let op:Vul de velden correct in, anders krijgt u een foutmelding en wordt u doorgestuurd naar een andere pagina op een nieuw tabblad. Indien dat gebeurt, ga dan terug naar deze pagina en vul opnieuw de velden goed in.
Let op: Voorkom onderstaand gemaakte fouten tijdens het invullen.
• De fout kan voorkomen dat uw straatnaam in het huis nr veld wordt ingevuld.
• Zorg ervoor dat u correct uw postcode invult. Voorbeeld: 1021 KN
• Zorg dat u uw BSN nr correct invult. Dit betreft 9 cijfers.
• Zorg dat u uw geboorte datum correct invult. Voorbeeld: 28-02-1986
• Zorg dat u geen speciale tekens gebruikt zoals de ' " # % & (Formulier accepteert deze niet).

Voorletters/Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Geboorte datum
Geslacht
BSN
Postcode Huis nr
Tel nr
Email adres
Scroll goed naar beneden om andere gegevens in te vullen.
Onderaan de pagina vindt u tevens de knop om het formulier in te sturen.


Klachtomschrijving:

Gelieve onderstaande gegevens "WEL" in te vullen indien:
• U voor de eerste keer een afspraak bij ons maakt.
• U in het verleden al eerder onder behandeling bent geweest en uw laatste behandeling meer dan een jaar geleden dateert.
• U op dit moment onder behandeling bij ons bent, maar een afspraak wilt maken voor een totaal andere klacht.

Gelieve onderstaande gegevens "NIET" in te vullen indien:
• U een vervolgafspraak maakt voor uw huidige klacht, waar u op dit moment bij ons al voor wordt behandeld.

 
Heeft u een verwijzing van huisarts of specialist?
Is er sprake geweest van en trauma of ongeval? nee ja
Wat zijn uw klachten?
(Type geen speciale tekens zoals de ' " # % & (Formulier accepteert deze niet).
Wanneer treden de klachten op?
(Type geen speciale tekens zoals de ' " # % & (Formulier accepteert deze niet)
Hoe zijn de klachten ontstaan?
(Type geen speciale tekens zoals de ' " # % & (Formulier accepteert deze niet)
In welke mate heeft u hinder bij normale activiteiten?
Hoe lang heeft u de klachten?
(Type geen speciale tekens zoals de ' " # % & (Formulier accepteert deze niet)
Zorg dat u uw verzekeringspolis goed nakijkt of u aanvullend bent verzekerd voor fysiotherapie.
Niet aanvullend verzekerd, zie hier onze tarieven.


Extra Opmerkingen: (Niet verplicht)
U kunt hier aangeven of u tijdens uw fysio sessie een voorkeur heeft voor een bepaalde
behandelmethode zoals "Dry Needling, IASTM, Shockwave Therapie, Medical Taping,
Myofascial massage (Bindweefsel), Sportmassage, Triggerpointmassage,
Ontspanningsmassage, Zwangerschapsmassage. Let op: Tijdens de intake-onderzoek
geven wij u aan of deze behandelmethode wel geschikt is voor uw klacht.

(Type geen speciale tekens zoals de ' " # % & (Formulier accepteert deze niet)

Belangrijk om te weten: De allereerste behandeling betreft altijd een intake/onderzoek. Plan twee afspraken achter elkaar indien u direct na een intake-onderzoek behandeld wenst te worden.


Indien u verhinderd bent dient u zich minimaal 24 uur van tevoren af te melden, anders wordt de behandeling alsnog 100% bij u in rekening gebracht.

Adres: Johan van Hasseltweg 39p, 1021 KN, Amsterdam Noord
Tel: 0610212647 - Email: redlexfysio@gmail.com

De praktijk bevindt zich aan de achterzijde van het gebouw. Zie hier een video welke de route naar de praktijk laat zien.

Bij het maken van een afspraak bij Redlex Fysio, gaat u akkoord met onze
algemene voorwaarden en ons Covid-19 behandel protocol.

I.v.m Corona-Covid19, vragen wij u vriendelijk om een eigen handdoek mee te nemen, en om een mondkapje te dragen. Heeft u gezondheidsklachten? Breng ons hiervan op de hoogte.

Hieronder ziet u een knop genaamd "insturen". Hier dient u op te klikken om naar de volgende pagina te kunnen. Vervolgens kunt u dan een geschikte tijd-datum voor uw fysio behandeling selecteren.